Procedimientos de procesamiento de reclamaciones de seguro de salud

February 24

Reclamaciones de seguro de salud toman un camino estándar de presentación y adjudicación para pago y notificación. En cada paso del camino, hay variables; sin embargo, cada asegurador de salud sigue los mismos procedimientos básicos. Las compañías de seguros de salud se rigen bajo la federal empleado ley ingresos jubilatorios seguridad de 1974 (ERISA), incluidas las normas en el procesamiento de reclamaciones. Las leyes estatales también pueden afectar cómo las aseguradoras pagan reclamaciones.

Presentación

Presentación de reclamaciones es la primera parte de las ruta de procesamiento de reclamaciones. Reclamaciones se envían para cada servicio médico, exámenes a los procedimientos de cirugías. Dependiendo del tipo de plan de seguro y si el proveedor de servicios de la red o fuera de la red, la demanda puede presentarse por el proveedor o el paciente. Los proveedores a menudo presentar reclamaciones electrónicamente; sin embargo, las compañías de seguros pueden aceptar formularios de reclamación de papel enviados el año 1500 HCFA--para los servicios ambulatorios tales como visitas al médico, o UB-04s para servicios para pacientes internados. Tras la recepción, la mayoría de los contribuyentes exploración y triaje papel solicitudes de adjudicación.

Adjudicación

En el proceso de adjudicación, el asegurador determina que es responsable de pago y la cantidad. Los proveedores pueden presentar cargos por cualquier cantidad, pero si son proveedores de la red, los reclamos son adjudicados para pagar sólo la red permitida cantidad. Si su plan tiene una cláusula de coaseguro, un porcentaje de las reclamaciones se pagan al proveedor y el asegurador determina lo que usted pagará. Adjudicación es a menudo electrónico pero puede requerir intervención manual por un procesador de reclamos, dependiendo del servicio, importe de la reclamación presentada o si la afirmación es incompleta.

Reembolso

Después de la adjudicación de reclamos, es enviado el pago al proveedor o al paciente, según sea el caso. El reclamo puede ser negado, en cuyo caso no se envía ningún pago. Sin embargo, en la mayoría de los casos es reembolsado pago directamente al proveedor a través de una transferencia electrónica de fondos, depósito directo. Cuando el paciente es reembolsado por los servicios directamente, la aseguradora le envía un cheque, a menos que otro arreglo.

Explicación de beneficios

El paciente recibe una explicación de la declaración de beneficios en la adjudicación de una reclamación. La explicación de beneficios muestra afirma detalles, incluyendo cómo la reclamación era saldo pagado, paciente, la fecha de servicio y el procedimiento o servicio código del servicio. Si el reclamo fue negado el pago, usted y el proveedor también pueden recibir una carta de denegación que la razón para la negación y cómo apelar la decisión.