Definición de HMO

June 17

Las HMO han crecido para ocupar un lugar importante en la prestación de atención de salud a los estadounidenses. Sin embargo, las cuestiones fundamentales de lo que constituye un HMO (la HMO a menudo se confunde con las clínicas que son operadas por ellos) y cómo funcionan, siguen siendo un enigma, incluso para las personas que forman parte de una HMO.

Identificación

Organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO) son una forma de organizaciones de cuidado administrado. Bajo sus términos, la HMO se compromete a proporcionar cobertura de seguro de salud a los consumidores a través de hospitales, clínicas, doctores y otros proveedores con quienes tienen un contrato. Esta es la distinción principal entre un HMO y una póliza de seguros tradicional; bajo los términos de la HMO, sólo los proveedores que ya han acordado bajo los términos de HMO pueden proporcionar cuidado de la salud.

Historia

HMO o precursores de HMO en realidad tienen una larga historia en los Estados Unidos, que se remonta a principios del siglo XX. Sin embargo, ellos nunca fueron muy populares siempre sido pequeña y localizada estrictamente organizaciones. Todo esto cambió cuando Paul Ellwood comenzó a trabajar con la corporativa de salud y servicios humanos en la introducción de lo que se convirtió en la ley de la HMO de 1973. Esta ley tuvo tres disposiciones fundamentales: 1) ayuda financiera fue proporcionada para planificar, iniciar o ampliar una HMO; 2) seleccionado las restricciones impuestas por el estado en HMOs fueron eliminadas si las HMO se certificaron por el gobierno federal; 3) empleadores con 25 o más empleados estaban obligados a ofrecer opciones de HMO certificados por el gobierno federal junto con la indemnización a petición. La disposición tercera clave fue el más importante, ya que garantiza el acceso al mercado plan lucrativo empleador ofrece seguro de Salud HMO certificados por el gobierno federal.

Tipos

Existen algunos tipos básicos de HMO. En el modelo de personal, los médicos son asalariados de la HMO. El modelo de grupo implica la HMO trabaja con un intermediario, que a su vez emplea a médicos. Esto puede ser una práctica de grupo multi-especialidad "cautiva", donde el grupo intermediario y los médicos trabajan totalmente para la HMO, o una asociación de práctica independiente, donde sus médicos contratados y el grupo son libres de aceptar contratos fuera de la HMO y pacientes. Finalmente, es el modelo de red, que combina elementos de los otros dos modelos.

Conceptos erróneos

A menudo es muy difícil saber qué modelo un HMO sigue mirando, incluso si usted es un miembro. Por ejemplo, Kaiser Permanente es a menudo considerado como una personal modelo HMO, pero realmente está utilizando el modelo del grupo "cautivo".

Función

Cuando una persona se une a una HMO, a menudo están obligados a seleccionar un médico de cuidado primario (PCP), o tener uno asignado. El PCP es "gatekeeper" del consumidor o persona que evalúa sus necesidades y acceso a la salud. Fuera de situaciones de emergencia, todo el acceso a servicios de salud requieren una derivación de la PCP.

Las HMO a menudo prefieren a bajo costo; medicina preventiva sobre alto costo tratamientos posteriores y sus contratos a este enfoque y directrices de diseño. Ellos también supervisan a sus prestadores de salud contratados para ver que está proporcionando cuánto y qué tipo de atención, con un ojo en mantener dentro de las directrices para la atención. Algunos HMO también requieren que sus proveedores de salud dan la atención necesaria mínima absoluta para controlar los costos y aseguran ganancias.