Consejos de documentación médica

July 16

Consejos de documentación médica

El expediente médico es un documento cronológico que demuestra atención médica. Según el Pacto de familia, "si no es en la tabla no sucedió." El médico está legalmente obligado a documentar su tratamiento de cada paciente que examina. Esto protege al paciente y el médico y ofrece prueba de servicios prestados para el pago.

Identificación del paciente

El nombre del paciente y número de identificación deben estar en cada página en el cuadro del paciente a salvaguardar contra misfiling, que podría llevar a un paciente que es tratado en base a diagnóstico de otro paciente.

Fecha y hora

Escriba la fecha y hora de cada visita. Esto incluye colocar mis iniciales y fechar los laboratorios cuando se repasan. Fecha y hora son importantes no sólo para las órdenes de tratamiento y la medicación sino también por razones de seguro. El doctor ha documentado cuánto tiempo duró la visita. La cantidad de tiempo con un paciente podría hacer la diferencia de que código para utilizar en la facturación de tiempo, como la cuenta de los códigos de CPT por largos períodos de tratamiento.

Escritura legible

Información en la tabla debe ser legible para una persona que no sea el autor. El expediente médico es un documento legal y debe la necesidad de surgir, en el caso de una demanda de mala praxis, se deben leer fácilmente por alguien diferente al cuidador. De forma similar, informes seguros de Princeton que aprobaron sólo las abreviaturas estándar pueden usarse.

Contacto de paciente

Documento, usando tinta negra o azul, cada visita con el paciente y lo que ocurrió durante la visita. Esto incluye conversaciones telefónicas, instrucciones de seguimiento, educación del paciente dada---lo que ocurrió durante la visita que potencialmente podría tener un efecto sobre cuidado del paciente debe ser incluido.

Alergias

Cualquier alergia conocida debe ser inmediatamente visible en el gráfico. Destacar para hacerla sensible a evitar reacciones alérgicas a medicamentos, alimentos o atención.

Contenido inapropiado

Algunas cosas son mejor izquierda de la tabla si no afectan a la salud del paciente. Según seguro de Princeton, informes de incidente, crítica del trabajo de otro médico o el diagnóstico, desacuerdos con la familia del paciente o la paciente no deben ser en los registros médicos.

Formas preimpresas

El uso de formularios preimpresos se ahorrar tiempo y aumentar la precisión. Family PACT informa que "ventajas adicionales de formas preimpresas son que ellos: pronto al médico para elementos importantes para cada visita, reducir la escritura necesaria y mejorar la legibilidad."