Razones para rechazos de RAC

by admin 06/09/2016

Razones para rechazos de RAC

El programa de recuperación auditoría contratistas (RAC) identifica pagos de Medicare inapropiados. CCR recibe un porcentaje de pagos en exceso y pagos insuficientes que se identifican de los proveedores de servicios médicos. Una negación de la RAC se produce cuando se rechaza la reclamación del abastecedor de servicio médico para los fondos de Medicare. Cuando esto sucede, suele ser debido a problemas de documentación o diferentes puntos de vista en cuanto a admisiones médicamente necesarios.

Momento de presentación de documentación

Después el servicio médico proveedor presente una reclamación, los temas RAC una carta de solicitud de documentos adicionales (ADR) y el proveedor de servicios médicos tiene que responder dentro de los 45 días de la carta. Sin embargo, el proveedor de servicios médicos a menudo somete la documentación médica más allá de la fecha de vencimiento. Medicare tendría información insuficiente para justificar el nivel de la atención facturada y la elegibilidad de los beneficiarios. Medicare puede negar la afirmación en este caso.

Documentación inconsistente

Algunas negaciones de RAC se derivan de la incompatibilidad entre la documentación y los indicadores clínicos en el expediente médico. Medicare entonces negaría la afirmación del médico de complicaciones mayores o complicaciones o comorbilidades (MCCs), comorbilidades (CCs) porque la documentación no permite su afirmación. Por ejemplo, el médico afirma sepsis, pero historia clínica no muestra ninguna indicación para ella y la duración de la estancia del paciente es demasiado corta para la condición que la sepsis.

Necesidad médica

El éxito de una reclamación requiere que el ingreso al hospital es médicamente necesario. De lo contrario, Medicare no cubriría los gastos. Una negación de RAC puede ser debido a la hospitalización, siendo demasiado corto. Medicare podría considerar la admisión no es suficiente para constituir un procedimiento para pacientes hospitalizados. De lo contrario, podría considerar la admisión al no cumplir con el nivel de servicio de un procedimiento para pacientes hospitalizados. (ref 4)

Codificación de

Una negación codificación constituye una denegación de reclamación parcial. El RAC recomienda que se cambia el diagnóstico principal o el MCC o CC es descalificado. El RAC incluye la reclamación en un menor pago diagnóstico grupo (DRG), resultando en una menor cantidad de reembolso. El RAC grupos generalmente la condición con un DRG que contiene una pequeña cantidad de MCC o CC (ref 4).

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