¿Quién paga mi reclamación de seguro y cómo se envía?

by admin 02/27/2010

Las compañías de seguros generalmente manejan el procesamiento y pago de las reclamaciones. Aunque puede contratar con terceros para manejar esta administración, por lo general, la aseguradora emplea personal para procesar y pagar las reclamaciones. Cómo se presenta la demanda, es decir, por el papel de formulario de reclamación o electrónicamente, decidirá cuánta intervención manual es necesario. Además, dependiendo del proveedor, el estado de la red puede dirigir que presenta y paga la reclamación.

Pagador de la reclamación

En la mayoría de los casos su compañía de seguros paga los reclamos. De vez en cuando una compañía de seguros puede contrato con un administrador de terceros para procesar los reclamos y pagos. Una aseguradora puede también "hacerse" el pago de administración, gestión y reclamación de programa para servicios tales como salud comportamental. Pero su compañía de seguros generalmente maneja todos los aspectos de procesamiento de la reclamación. Si no está seguro dónde presentar una reclamación, llame al número en la parte posterior de su tarjeta de identificación.

Presentación de papel

Formularios de reclamación de papel se utilizan, aunque la tendencia es hacia la presentación electrónica. Estos deben ser presentados en una forma CMS 1500 (para los servicios ambulatorios) o un formulario UB-04 (para servicios para pacientes hospitalizados) o una forma específica de la aseguradora. Pregunte a su compañía de seguros Qué tipo de formulario aceptará. Formularios de reclamación de papel se utilizan cuando se necesita reembolso para los pagos realizados en efectivo o por el proveedor de pequeñas oficinas que pueden ser fuera de la red o no como tecnológicamente espabilados como oficinas más grandes.

Presentación electrónica

Las grandes aseguradoras aceptan muchas reclamaciones electrónicamente. Consultorios oficinas, hospitales, laboratorios y otros proveedores más grandes envían un archivo electrónico al asegurador para la inmediata tramitación de las solicitudes. No sólo es el método más rápido que el papel dice, el proceso es automatizado en el extremo del asegurador, a menos errores de entrada de datos y más plazos para los pagos. El asegurador trabajará con proveedores que desean configurar la presentación de reclamaciones electrónicas proporcionando directrices sobre qué software y transmisión métodos son aceptables.

Reclamaciones y el estado de la red de proveedor

Aunque su proveedor maneja más presentación de reclamos, puede que necesite hacer algunos reclamos. Si buscas atención de un proveedor no participante, se encargará de presentar reclamaciones de reembolso y pago de su proveedor. Algunos proveedores pueden exigir el pago en el momento del servicio, o le enviaremos una factura en vez de presentar un reclamo a su aseguradora. Proveedores de la red firman un acuerdo por el que son responsables para la presentación de reclamaciones y no cuenta el paciente la diferencia entre la cantidad reclamada y la lo en realidad pagaron.

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