¿Qué se considera médicamente necesario para el seguro?

by admin 01/03/2011

El término "médicamente necesario" es utilizado por proveedores de seguros de salud públicos y privados y juntas de revisión médica para delinear qué tratamientos médicos serán compensados por el plan de salud del paciente. Estos cubren normas generales de la salud y también pueden definir lo que es "médicamente necesario" de acuerdo a cada plan para condiciones médicas graves.

Normas de prohibición

Un plan de seguro de salud se establece que el costo de la atención médica se le reembolsará por ese plan si los servicios médicos que siguen estándares generalmente aceptados de la medicina sobre la enfermedad en particular o enfermedad o lesión que el paciente está siendo tratado. Esta estipulación es proteger el seguro médico proveedor de outlaying cualquier dinero para el cuidado de que no es rentable. Algunos planes más definen "médicamente necesaria" como tratamiento que no es solicitado principalmente para la conveniencia del médico o del paciente.

Determinar la necesidad

Qué es "médicamente necesario" pueden ser diferente para los pacientes con diferentes condiciones médicas. Un médico podría recomendar un paciente para una operación realizada por un especialista para una condición particular, otro puede solicitar atención en el hogar o equipo médico duradero. Estos deben revisarse a menudo por el proveedor de seguro de salud para certificar que son médicamente necesarios para esa condición.

Revisión de utilización

Como tratamiento o recetas son ordenadas por un médico o proveedor de atención médica hace no solo determinar necesidad médica. En algunos casos, una solicitud de cobertura debe someterse a una revisión de utilización, para que el paciente y el médico necesitará proporcionar prueba de que lo que se recomienda es realmente necesaria. Pruebas de diagnóstico y terapias se revisan para la resarcibilidad frente a otras alternativas existentes.

Tratamiento experimental

Un proveedor de seguro de salud no puede cubrir los costos de los procedimientos o productos farmacéuticos que son polémicos o en la etapa experimental, que los haría menos seguro de la eficacia y probablemente más caro.

Motivos de denegación

En algunos casos, procedimientos que no son experimentales, pero que aún pueden tener una menor tasa de éxito dependiendo de la condición del paciente, también podrían ser sujeto a límites de "necesidad médica", por ejemplo, en el caso de los trasplantes de órganos. Bajo ciertas circunstancias, un paciente podría negará la cobertura de un trasplante de órganos si el paciente tiene cáncer recidivados, infección sistémica, una enfermedad progresiva o abusa de drogas o alcohol, que sería comprometer o negar el éxito de la operación de trasplante.

Necesidad médica razonable

Una regla básica de la necesidad médica es que el servicio médico o medicamento que se recomienda para la condición del paciente debe ser razonablemente para tratar esa condición y tratar de una manera que sea rentable.

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