Propósito de una herramienta de auditoría PPS

by admin 05/22/2010

Propósito de una herramienta de auditoría PPS

Comenzando en el 2005, los centros para Medicare y Medicaid (CMS), facultado por el Congreso, comenzó el requisito de reclamaciones de Medicare basada en la evidencia de médicos y prestadores de salud. El propósito de esta iniciativa era eliminar el fraude de Medicare y su desagüe en el presupuesto de Estados Unidos.

Los proveedores de atención médica y salud deben asegurarse de que sus operaciones están de acuerdo con las reglamentaciones y pautas CMS. Por lo tanto, es importante para los proveedores para llevar a cabo auditorías internas con herramientas y plantillas que obliga a los auditores a buscar en todos los aspectos y funciones que caen bajo las reglas CMS.

El entorno de la auditoría

Varios equipos de auditoría especiales CMS ahora existen, incluyendo recuperación auditoría de contratistas (CCR), prevención de fraude de atención médica y equipos de aplicación (calor), contratistas de recuperación de Medicare (Mac), Medicaid integridad contratistas (MICs) y contratistas de integridad de programa de zona (Z-fotos). Auditores RAC están tratando de recuperar pagos inapropiados en el pasado. Cuentas de MAC se concentran en demandas actuales. El calor es investigar fraude en el cuidado de la salud. Los otros equipos (micros y PICs Z) sean documentación y procedimientos adecuados en uso.

Medicare PPS

Para motivar a profesionales médicos y de salud para proporcionar atención al paciente como eficiente y eficazmente como sea posible, Medicare extiende a los sistemas de pago prospectivo (PPS). PPS surgió el movimiento de organización de mantenimiento de la salud (HMO) de la década de 1980, en el que pacientes (miembros) pagan una prima plana que cubre todo el cuidado que necesiten. El programa de PPS paga a la HMO un pago único para cubrir a un paciente de Medicare por un período fijo de atención futura o para una estancia de hospital todo.

Fraude PPS implica Medicare facturación de proveedores por PPS servicios no prestados, pacientes fallecidos y pacientes incluso ficticios, entre varias otras facturaciones fraudulentas y engañosas. Para eliminar estas acciones y muchos otros es el propósito de la auditoría de Medicare y equipos de investigación.

Herramientas de auditoría

CMS tiene varias listas de comprobación de prácticas generales y específicas de atención de la salud, directrices y hasta software que puede descargarse para su uso. Por ejemplo, en el área de atención de salud domiciliaria, un segmento de atención de la salud que utiliza pesadamente, PPS de Medicare CMS ofrece una amplia variedad de procedimientos, Reglamento resúmenes, estudios de casos y formación de recursos para su resultado y evaluación de información conjunto (OASIS), que es el formato principal de información de PPS.

Además, varias consultoras, casas de software y servicios médicos las cooperativas tienen una variedad de paquetes que un centro médico puede utilizar para implementar su programa de cumplimiento. Sin embargo, cualquier medicina que simplemente sigue las reglas tiene poca o ninguna necesidad de estos servicios. Esto no es decir que hay consultorios o centros que pueden prescindir de todas las herramientas de Self-auditorías. Normas y leyes de Medicare cambian con frecuencia y cumplimiento de normas puede convertirse en un reto.

El propósito de las herramientas de auditoría

El propósito detrás del uso de herramientas de auditoría de PPS de Medicare es para que un centro médico para auto verificar que sus operaciones están en conformidad con las reglas CMS, reglamentos y directrices antes de una auditoría visitan de un RAC, MAC o uno de los otros inspección de cumplimiento de normas y equipos de aplicación.

No hay formato de set o contenido necesario para Medicare PPS herramientas de auditoría. Cada instalación o práctica puede idear su propio conjunto de herramientas de auditoría (cumplimiento), utilizarlos CMS o comprar herramientas o contratar a un consultor. En cualquier caso, los proveedores de atención médica y salud necesitan asegurar ellos mismos, no sólo el gobierno, que se encuentran en cumplimiento de normas y no someter facturas fraudulentas.

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