Normas de revisión de utilización de Oklahoma

by admin 02/13/2011

Normas de revisión de utilización de Oklahoma

Procedimientos de revisión de utilización en Oklahoma salvaguardar contra innecesario o inadecuado cuidado de la salud y servicios, la insuficiente calidad de la atención y pago inadecuado. Según el proveedor facturación de autoridad de salud de Oklahoma y el Manual de procedimientos, revisión de utilización controla la facturación y codificación, nivel de atención, necesidad médica, documentación, mal uso y abuso, previa autorización y otras acciones administrativas en el sistema de salud de Oklahoma.

Regulaciones federales

Título XIX de la ley de Seguridad Social ordena revisión de utilización de los servicios de la autoridad de salud de Oklahoma (OHCA). Las regulaciones federales requieren OHCA identificar y consulte la sospecha de fraude o abuso de los casos a la unidad de Control de fraudes de Medicaid de la Procuraduría general del estado.

Agentes de examen privado

Adoptada en 1991 por el estado de Oklahoma, § 36 del O.S. 6553 requiere certificación por el Comisionado de seguros antes de que agentes privados pueden aprobar o negar los pagos de beneficios de revisión de utilización. Sin embargo, el estado y el seguro de grupo de empleados de educación está exento de tales disposiciones.

Utilización interna

Revisión de utilización interna de los hospitales, proveedores preferidos, agencias de salud en el hogar y otras clínicas, oficinas privadas y centros de salud no es necesario aplicar para la certificación bajo § 36 del O.S. 6554. Revisión de utilización interna está exento de las regulaciones estatales. Esta disposición incluye a agentes de revisión privado en relación con la elegibilidad para servicios médicos y hospital del estado y federal.

Privacidad

36 § O.S. 6562 prohíbe a revisión privada agentes revelar o publicar los registros médicos o información obtenida durante la revisión de utilización. Para utilizar la información, deben seguirse los procedimientos adecuados para la confidencialidad del paciente. Sin embargo, agentes de revisión privado pueden pasar información a un tercero a quien el agente es afiliado, bajo contrato, o empleado.

Multas

El Comisionado de seguros de Oklahoma puede someter una persona o entidad a una $100 a $1.000 multa por violación de las disposiciones del Hospital y servicios de acto médico bajo § 36 del O.S. 6565.

Uso de los médicos de Oklahoma

Oklahoma licencia los médicos y profesionales de salud supervisan actividades de revisión de utilización del agente privado de la revisión, según el Departamento de seguros de Oklahoma. Los médicos y profesionales participan activamente en el proceso de apelación y queja del agente privado de la revisión como por la ley de Oklahoma.

Formularios de reclamación uniforme

Normas de revisión de utilización de Oklahoma establecen la aplicación de uniformes salud y normas uniformes y procedimientos para el procesamiento de la reclamación. 36 § O.S. 6581 da al Comisionado de seguros de la autoridad para promulgar los reglamentos que sean necesarios para desarrollar y administrar un formulario de reclamación uniforme y sistema de procesamiento.

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