¿Cómo se procesan los reclamos de seguros médicos?

by admin 01/19/2012

La afirmación de

Después de que un paciente visita al médico, la afirmación resultante probablemente se presenta a un médico especialista de facturación que está acusado de someter la reclamación a la entidad de seguros apropiada.

El método por el cual se presenta la reclamación puede reflexionar sobre qué tan rápido se procesa. Por ejemplo, Medicare da prioridad a las reclamaciones que se archivan electrónicamente, respondiendo a la demanda en aproximadamente 14 días en lugar de 27 días para reclamaciones presentadas por el papel. Mayoría de los otros proveedores seguros ahora siguiendo de Medicare y prestando atención prioritaria a las reclamaciones que se archivan electrónicamente así.

Clasificación

Los cargos de la demanda se pueden clasificar por dos sistemas de código para estandarizar los procedimientos de facturación y proveedores, investigadores e investigaciones comprender rápidamente los métodos de tratamiento utilizados en el paciente. El primer sistema de código es un código de cinco dígitos conocido como terminología procesal actual o CPT el segundo código se conoce como la clasificación internacional de enfermedades, versión 9 o ICD-9-CM. En los casos de rápido desarrollo de tratamiento y diagnóstico médico, esta base de código puede tener problemas para mantenerse al día con los tratamientos. Un caso, el tratamiento de la licencia rápida inmunización seguridad vigilancia (prisma) para la gripe H1N1 no pueden ser captada por el código de CPT. Esto podría conducir a la confusión posible entre los proveedores de servicios médicos y también puede dificultar los investigadores médicos que están tratando de investigar el uso de un tratamiento.

Examen

Una vez recibido el reclamo del seguro médico por el procesador de reclamaciones de seguro de salud, está sujeto a revisión por un examinador de reclamos. Puede esperar que el examinador de reclamos revisar el reclamo para determinar si los costos solicitados están en consonancia con el diagnóstico. El examinador utilizará publicaciones con información sobre el tema médico en cuestión para determinar la conveniencia de los tratamientos que se está buscando el pago. El examinador también puede participar en otras actividades investigativas tales como entrevistas a médicos especialistas para obtener su opinión sobre la demanda. Basado en sus observaciones, el examinador se autoriza el pago o enviar la demanda a un investigador para revisión adicional.

Pago

Tras la aprobación de reclamaciones, pago se envía el médico conforme a las tarifas acordadas para el médico y la compañía de seguros.

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