Cómo escribir una evaluación de enfermería y diagnóstico

by admin 06/02/2010

Cómo escribir una evaluación de enfermería y diagnóstico

Uno de los aspectos del trabajo de la enfermera debe evaluar la condición de un paciente, desarrollar un diagnóstico de enfermería y establecer un plan de atención. La Asociación norteamericana de diagnóstico de enfermería o NANDA, un diagnóstico de enfermería se define como "juicio clínico sobre el individuo, familia o comunidad de experiencias y respuestas a problemas de salud reales o potenciales y procesos de la vida." Un diagnóstico médico se aborda sólo la enfermedad o condición médica del paciente. Un diagnóstico de enfermería evalúa la respuesta humana a esta enfermedad. Una evaluación precisa de la enfermería y el diagnóstico es imprescindible para la recuperación general del paciente, no sólo la resolución de la enfermedad específica.

Instrucciones

• Preguntar el paciente para desarrollar una historia de enfermería. Esta historia de la enfermería incluye preguntas sobre estado de salud general del paciente y lesiones importantes o enfermedades en el pasado. Investigar sobre la salud de la familia del paciente, incluyendo preguntas sobre miembros de la familia que han tenido diabetes, cardiopatía u otras afecciones.

• Solicitar información sobre el principal problema médico del paciente, incluidas las medidas que ha tomado el paciente a manejar su enfermedad. Esta conversación le da a la enfermera pistas a la estructura familiar del paciente, cómo él percibe su enfermedad y cómo está gestionando su condición. Tenga en cuenta esta información en el cuadro del paciente.

• Realizar un examen físico del paciente, incluyendo signos vitales y evaluación del bienestar físico. La enfermera debe escuchar borborigmos y pulmones claros. Debe examinar el sistema musculoesquelético y la piel, erupciones, infecciones y lesiones. Anote todas las observaciones en el cuadro del paciente.

• Preguntar sobre cualquier síntoma que un paciente experimenta, cuidando de priorizar los síntomas pertinentes mientras que todavía teniendo en cuenta otros síntomas que no pueden normalmente ser indicativos de la enfermedad primaria. Averiguar cuánto tiempo el paciente ha experimentado estos síntomas y lo que, si los hubiere, tratamientos parecen aliviar los síntomas. Escriba todos los síntomas en el cuadro del paciente.

• Uso establecido herramientas de evaluación. Descargar e imprimir herramientas de evaluación útiles, como el índice de Barthel, que fue desarrollado por la sociedad médica del estado de Maryland y es útil para pacientes con accidente cerebrovascular. Uso universal de estos documentos dará el personal de enfermería un enfoque uniforme a planes de tratamiento eficaz para los pacientes que sufren enfermedades comunes.

• Desarrollar una individualizada de enfermería plan de cuidados, incorporando no sólo los efectos médicos de la enfermedad del paciente sino también los aspectos familiares y sociales de su condición. Determinar cómo la enfermedad afectará su calidad de vida, incluyendo movilidad, trabajo y juego, y si será capaz de vivir independientemente. Agregar este plan de atención a la carta médica del paciente para que el curso del tratamiento puede ser correctamente implementado y mantenido.

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