Cómo apelar una decisión sobre una reclamación de seguro de salud

by admin 08/26/2012

Todos los consumidores tienen la oportunidad de apelar una decisión de plan de seguro de salud. Bajo la ley de atención asequible, eficaz de septiembre de 2010, los consumidores tienen el derecho de apelación a través del proceso interno de su plan de salud, que puede consistir en varios niveles de apelación. La ley también permite que un proceso de apelación externa, con un decisor no parcial. Puede apelar una determinación médica de la atención o reclamar de la decisión tomada por su plan de salud. Recursos permiten diferentes revisores que tengan opiniones diferentes acerca de la decisión.

Instrucciones

• Leer su explicación del documento de beneficios para asegurar que usted entiende la decisión del reclamo. Llame al número de teléfono mencionado en este documento para obtener una explicación completa de la decisión del reclamo. Si su reclamación fue denegada por una razón como la exclusión de beneficios y el plan de salud no cubre los servicios obtenidos como cirugía estética, no puede tener un fuerte caso para apelación. Si usted todavía no entiende la decisión, de contacto regulador de seguros de su estado de asistencia (ver recursos).

• Recopilar documentación escrita acerca de la decisión, incluyendo la correspondencia con su compañía de seguros de salud, su historial médico y declaraciones notariadas de sus proveedores de médico o de salud lo que se refiere a la reclamación que desee apelar. La información que recopilamos debe apoyar su apelación y trate de mostrar por qué la decisión de plan de salud debe ser re-ha comentado.

• Llame a su plan de salud o enviar una solicitud por escrito para presentar una apelación interna de primer nivel. Su proveedor o representante legal puede presentar una apelación en su nombre. Siga los procedimientos de apelación del plan y proporcionar cualquier documentación que muestra por qué la decisión debe ser revocada. El plan de salud hará una determinación dentro de un marco de tiempo especificado, basado en riesgo, sus políticas y leyes aplicables.

• Presentar un recurso de segundo y tercer nivel o sin embargo muchos su plan de salud permite hasta que se agoten las apelaciones, debe cada nivel defender la decisión original. Iniciar una apelación externa con un crítico imparcial independiente después de haber agotado todos los niveles internos sin una decisión favorable a usted. Las instrucciones sobre cómo iniciar estos recursos se encuentran en la documentación escrita enviada con cada decisión posterior.

• Llame a recursos humanos de su empleador Departamento representante de beneficios para abogar en su nombre si la cobertura es a través de un plan patrocinado por el empleador. RRHH puede escalar el tema a su corredor de seguros, si admite la apelación. Algunas compañías conservan el final derecho para anular la decisión de la compañía de seguro médico a pagar los reclamos.

Consejos y advertencias

  • Escape de todos los niveles de apelación; cada revisor que tenga una diferente toma de la decisión.
  • Verifique si su plan de salud ofrece arbitraje, que es un proceso en el que tendrás la oportunidad de presentar su disputa a un tercero.

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