Acerca de HMOs

by admin 03/05/2012

Desde que fueron creados, organizaciones de mantenimiento de la salud han tenido una historia compleja con los proveedores y los miembros. HMOs fueron creados originalmente para proporcionar beneficios de costos para el asegurado, aunque estudios han cuestionado su eficacia en esa zona. Mientras que la mayoría de las empresas proporciona diversas formas de HMO para sus empleados, su eficacia en la creación de un sistema de salud que proporciona la mejor cobertura posible para sus miembros ha sido un bolso mezclado.

Características

Hay una serie de características en relación con las HMO y cómo operan. Las HMO esperan los miembros elegir un médico de atención primaria, que la mayoría de las decisiones relativas a problemas de salud de ese miembro. Esto significa que el PCP tomar decisiones respecto a si el paciente debe buscar fuera de cuidado, como de un especialista para tratamiento médico. Generalmente, los PCP son internistas, pediatras, médicos de familia y otros generalistas. Con el fin de obtener tratamiento de especialistas, miembros requerirá una remisión de su PCP. Esto, por supuesto, es sólo en los casos que no requieren tratamiento de emergencia. Atención primaria no está autorizado para remitir a los pacientes a especialistas sin permiso de la HMO. Cuidado se gestiona a través de una revisión de utilización, en el que los médicos son mirados para determinar si está realizando servicios fuera de las directrices generales de la HMO para sus pacientes. Mientras que las HMO proporcionan atención preventiva a los pacientes y también pagan por servicios tales como vacunas, exámenes de bebé, mamografías y exámenes físicos, otros servicios, como atención de salud mental ambulatorios, tratamientos experimentales y más costosas formas de tratamiento, diagnóstico o atención limitada o prohibida.

Tipos

Hay diferentes tipos de HMO disponibles para los miembros y cada una difiere en la determinación de cómo se administra la atención, la atención primaria el papel en la toma de decisiones médicas para sus pacientes, etc.. Un tipo de HMO es un HMO de libre acceso. A diferencia de los general cobertura de HMO, HMO de libre acceso no requieren miembros a buscar una referencia de un PCP para ver a un especialista. Gestión de casos es otra forma de la atención proporcionada por las HMO. Esto implica la identificación o manejo de la enfermedad para casos catastróficos, tales como diabetes, asma y ciertos tipos de cáncer. En estos casos, las HMO tienden a participar más activamente en el tratamiento y cuidado, a menudo la asignación de administradores de casos a pacientes o grupos de pacientes. Esto se hace para impedir que a los pacientes del cuidado de dos proveedores de superposición y para garantizar la mejor atención posible al paciente y el tratamiento.

Modelos de HMO

Otros tipos de HMO implican directamente en cómo los médicos y otros proveedores de atención de la salud pueden funcionar dentro del sistema. Incluyen el modelo de personal, en que los médicos trabajan directamente para la HMO, que operan en las oficinas de HMO. HMO-siempre y cuando los médicos pueden tratar solamente a pacientes que son miembros. Los médicos que trabajan bajo el modelo de grupo son contratados por las HMO. Generalmente son ya sea por cuenta propia o trabajar en un entorno hospitalario y pertenecen a un paraguas de médicos basado en una práctica de grupo en este plan de HMO. Kaiser Permanente es un ejemplo de modelo de grupo de una HMO. Práctica de grupo independiente es otra forma de una HMO contractual. Los médicos en este plan se permiten tratar a los pacientes que no son miembros. Grupo modelo médicos, como el modelo de plan de personal, son panel cerrado, lo que significa que para poder participar en el plan de HMO deben una parte de un grupo de práctica. Otros médicos no bajo el plan HMO se impidieron trabajar debajo de él. En la Asociación de práctica independiente, los médicos son contratados bajo este plan y luego contratados por un HMO. Este modelo es abiertos-panel, médicos significado operar su propia práctica privada fuera de los auspicios de una HMO. El modelo de red es otro tipo de HMO. Las HMO son capaces de contratar entre una red de IPAs diferentes. Desde 1990, el modelo de red ha sido la forma más común de plan de HMO.

Costos de

En cuanto a costos, HMO generalmente transferirá algunos de los riesgos financieros a los proveedores. Algunos que PCP (proveedores) recibirá un pago fijo por cada miembro tratan cada mes como un sustituto para el tipo de servicios que ofrecen. Esto se hace para obligar a los proveedores para limitar la cantidad de servicios de salud que se ofrecen a los pacientes. El propósito original de las HMO era contener los elevados costos de atención de la salud, pero los estudios han demostrado que las HMO han tenido diferencias depreciables en los costos que otros proveedores de atención de la salud. Aunque los consumidores ven menos gastos en efectivo, sin embargo continúan ver aumento de los costos cuando se agregan otros factores como el cuidado a largo plazo para el paquete total.

Efectos

Uno de los principales debates giran en torno a salud es que las HMO no proporcionan la cantidad óptima de cobertura para los miembros. Crítica contra las HMO se ha centrado en el hecho de que los pacientes raramente son dado el tipo de tratamiento que necesitan y que podría salvar sus vidas. Esto incluye el tratamiento de urgencias, atención para enfermedades crónicas y tratamiento experimental. Los críticos sostienen que las HMO están que menos interesados en ofrecer el mejor tratamiento médico posible para sus miembros y en su lugar centran en tomar decisiones basadas en costos. Esto a menudo deja a los proveedores con poco control en la determinación de qué es lo mejor para sus pacientes y los pacientes con pocas opciones, ya que muchos HMO negar tratamiento de especialistas fuera de las referencias que caben dentro de los lineamientos generales de la HMO. Pacientes que han sido dañados o perjudicados por las directrices de HMO tienen poco recurso legal también. Demandas en contra de las HMO son prevenidos por una ley federal llamada ERISA para otorgar sentencias que compensan a los demandantes por daños y perjuicios.

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